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https://mainichi.jp/articles/20250829/k00/00m/040/470000c 昇圧剤として使われる劇薬のノルアドレナリンを生理食塩水で希釈した上で持続的に投与するよう看護師に指示した。だが、伝言を受けた看護師は希釈せずに本来なら1分間に持続的に投与される量の約500倍のノルアドレナリンを一度に静脈注射した。